Posicionamento dos tuneis na reconstrução do LCA

Este post é direcionado a especialistas em cirurgia do joelho, preparado para Jornada de Cirurgia do Joelho em Florianópolis 2011. Alguns conceitos básicos estão omitidos, partindo-se da premissa de que já são de conhecimento do leitor.

.

.

A nomenclatura usada para a anatomia do  LCA não é facilmente aplicável quando ele esta no posicionamento cirúrgico (90 graus).

Em anatomia estudamos o joelho em extensão e em procedimentos cirúrgicos trabalhamos com o joelho em flexão

Zantop propôs uma nova nomenclatura para tornar a comunicação escrita deste processo mais fácil.

Fonte: In Press CBC – Stieven-Filho 2011

.

.

Note que estruturas posteriores em posição anatômica se tornam anteriores em posição artroscópica.

A observação desta distorção ligamentar não é novidade, a descrição clássica do LCA de Girgis em 1975 já levava isso em consideração.

Fonte: Girgis 1975, Clinical orthopaedics and related research

.

.

Logo, a banda ântero-medial do LCA que é anterior na posição anatômica, é mais profunda na posição artroscópica em relação à banda póstero-lateral. A nomenclatura das bandas se da pelo seu posicionamento em extensão (anatômico), já em flexão as estruturas podem ter o nome de posterior e estarem muito anteriores no ponto de vista do cirurgião. Como essa mudança ocorre no fêmur e não ocorre na tíbia diz-se que o nome das bandas se da pela sua posição tibial, isso não é verdade, é apenas um raciocínio sofista que leva uma conclusão verdadeira.

Vídeo mostrando as alterações do posicionamento anatômico das bandas com a flexão e extensão do joelho:

Gentilmente cedido: Bertrand Sonnery-Cottet – Lyon, França

.

.

A posição da banda ântero-medial do LCA fica entre 6-7 mm da cortical profunda do fêmur.

Fonte:In Press CBC – Stieven-Filho 2011

.

.

A posição da banda ântero-medial do LCA fica entre 3-4 mm anterior a espinha medial na tibia.

.

.

A reconstrução se iniciou aberta, aonde o LCA era posicionado na região possível (década 60-80).

Alto índice de complicações como dor residual e artrofibrose.

Fonte: JBJS – Kenneth Jones 1963

.

Fonte: JBJS – Kenneth Jones 1963

.

.

Advento da Artroscopia – Técnica Transtibial (década 80-90)

Criou-se o a “isometria do LCA” aonde os parâmetros eram 7 mm do LCP e paralelo a linha Blumensat. A grande preocupação é o posicionamento anterior do túnel tibial, o que levaria a um impingement do NeoLCA no fêmur, já que a sua posição femoral fica verticalizada.

Fonte: AMJSM – Jackson,  1994

 

Fonte: AMJSM – Jackson,  1994

.

.

Fonte: AMJSM – Jackson,  1994

.

.

Década 2000

Com os estudos de dupla banda entrou em questionamento a anatomia do LCA, ficou claro que o LCA não estava sendo colocado na posição anatômica. Começou a idéia de baixar a posição do LCA para as 10-11hs.

Apesar de tentar chegar próximo da anatomia o túnel femoral fica limitado ao posicionamento do túnel tibial, criando a seguinte pergunta:

É possível atingir o ponto femoral anatômico através do túnel tibial?

.

1- na técnica transtibial é o túnel tibial que define o posicionamento do LCA e depende muito do ponto de entrada do fio na tíbia

Fonte: InPress CBC Uliana, Stieven-Filho 2011

.

.

2- a orientação do fio guia próximo a orientação do enxerto produz um ligamento mais anatômico

Fonte: InPress CBC Uliana, Stieven-Filho 2011

.

.

Apesar de questionável, existem trabalhos que provam que o posicionamento anatômico pode será atingido pela técnica transtibial (AMJSM – Piasecki, 2011). O que não se discute é que:

– a anatomia é mais facilmente reprodutível por técnicas de tuneis independentes

– trabalhos que comparam as duas técnicas (transtibial e outside-in) mostram que o outside-in é mais anatômico (AMJSM Steiner 2009Abebe 2009)

Fonte: AMJSM – Piasecki, 2011

.

.

3- é possível fazer um túnel anatômico pelo transtibial

4- é preciso uma preocupação com as 3 dimensões no posicionamento do túnel tibial (superficial/profundo; lateral/medial; ângulo de ataque)

As três dimensões do posicionamento do LCA pela técnica transtibial

.

.

Outside-in Garofalo, Chambat, 2006

Nas técnicas de tuneis independentes o túnel femoral não depende do tibial. O túnel femoral é confeccionado por guia especifico através do portal artroscópico medial e é perfurado de fora para dentro na técnica outside-in.

Clique aqui para ver seqüencia de perfuração da técnica Outside-in

.

.

O túnel perfurado de forma outside-in atinge a posição anatômica com maior facilidade pois o cirurgião não esta limitado pelo túnel tibial.

Gentilmete cedido: Dr. Chambat, Lyon – França

.

.

Técnica Portal Medial

A técnica transportal também é uma técnica de tuneis independentes. A perfuração do túnel é feita através do portal medial artroscópico. Apesar da vantagem de não possuir uma incisão lateral,  vou citar algumas criticas.

Deixo claro que o meu desgosto pessoal com essa técnica não significa que ela não possa ter seus adeptos. Todos os pontos da técnica do portal medial podem ser vistos em outra aula (clique aqui)

.

1-Com o aumento da flexão do joelho ocorre sangramento na articulação dificultando a visualização, principalmente de quem trabalha sem bomba de infusão.

.

2-O túnel tem 20 mm no seu maior comprimento, além de ficar muito próximo da cartilagem articular em toda sua extensão.

Fonte: Arthroscopy – Bedi 2010

.

.

3-Material usado de forma inadequada, adaptado a técnicas para os quais não foram desenvolvidos.

Fonte: The Knee – Milankov, 2009

.

.

4-O direcionamento do fio guia é perigoso nas tecnicas transportal.

.

.

Conclusões:

Todas as técnicas podem atingir o ponto anatômico, porém com a técnica transtibial tem que se ter uma preocupação importante com o ponto de entrada na tíbia e com o angulo formado pelo fio guia.

Com a técnica outside-in é  mais fácil de atingir os pontos anatômicos do LCA (ver também AMJSM Steiner 2009Abebe 2009)

Anúncios

4 thoughts on “Posicionamento dos tuneis na reconstrução do LCA

  1. Meu exame de tomografia em aparelho multislice deu:
    Aumento de partes moles ocupando espaço na entrada da cavidade articular junto ao trajeto distral do neoligamento cruzado anterior e o túnel femoral apresenta posição central em relação a crista intercondilar lateral, ocupando o espaço correspondente aos sítios anatômicos das bandas nativas póstero-lateral e ântero-medial do LCA.
    Pergunta: Diante do exposto, isto é bom ou é ruim já que já fazem 9,5 meses da cirurgia é falta 8° graus para extensão completa do joelho e as vezes sinto que há um certo travamento do nos movimentos.

    • Olá!

      Agradecemos pela sua pergunta e ficamos felizes com seu interesse no assunto. Porém, não podemos falar sobre tratamentos específicos diretamente pelo site. São regras de ética da categoria, que temos que respeitar.
      Recomendamos que, para questões que envolvam diagnóstico, consultas ou medicamentos, consulte um especialista da área.
      Pedimos desculpas por não poder ajudar desta vez.

      Código de ética médica: Resolução CFM nº 1931, de 17 de setembro de 2009
      Capítulo XIII
      PUBLICIDADE MÉDICA
      É vedado ao médico: Art. 114. Consultar, diagnosticar ou prescrever por
      qualquer meio de comunicação de massa.

  2. Gostaria de saber a respeito dos criterios de avaliaçao pos cirurgica. A algum consenso brasileiro…sobre a avaliaçao radiografica para avaliação do posicionamento do tunnel tibial e do notch femoral…porque em minha patica nunca vi sua aplicabilidade.
    Obrigado

    • Ola Luciano.
      Primeiro concordo plenamente com você sobre o fato de não haver aplicação prática para avaliações de imagem no pós-operatório no que se refere ao posicionamento do túnel.
      Não existe consenso Brasileiro e nem mundial sobre o posicionamento correto do LCA. A maior parte das escolas defendem o posicionamento na região da banda AM ou no centro das duas bandas.
      Essas decisões têm sido embasadas em conceitos pessoais (opinião de especialista), não há trabalhos clínicos que comprovem superioridade de uma sobre a outra.
      Mesmo quando comparamos o posicionamento anatômico com o posicionamento isométrico não existem dados na literatura que possam mostrar superioridade de uma das técnicas. Tem dois trabalhos, um turco e outro espanhol, que mostram diferenças. (trabalho 1, trabalho 2)
      Isso é muito pouco, para qualquer conclusão científica, mesmo porque existem inúmeros que não mostram diferença. Defesas acaloradas de um tipo de posicionamento sobre o outro normalmente tem ligação comercial ou representam uma formação restrita.
      Quanto a imagem também não há um parâmetro que seja consenso mundial para definir um bom posicionamento. Porém aqui posso colocar um pouco de opinião pessoal: o Rx é inadequado para criticar o posicionamento do ligamento. Muitos são os casos que julgamos o ligamento como mal posicionado no Rx se mostraram adequados na artroscopia. Para ver a posição do LCA considero a tomografia 3D o melhor exame. Isso é verdade em especial para as técnicas outside-in, em que o ponto de entrada do parafuso lateral pode ficar muito diferente do ponto de saída articular do túnel femoral. O vídeo abaixo deixa isso mais claro:



      Hoje tenho como técnica principal é o outside-in. Ainda uso o transtibial (isométrico) em alguns casos específicos:
      – casos de reconstrução concomitante do canto postero-lateral. Pois uso a técnica de LaPrade e acho que a proximidade dos túneis pode ser perigosa.
      – casos de revisão de técnica anatômica uso reconstrução transtibial e vice-versa.
      – pacientes que já operei no começo da carreira com técnica transtibial e retornam para operar o lado contralateral.
      Não gosto do portal medial pelos motivos que escrevo no post acima, apesar de respeitar os colegas que a escolhem.

      Qualquer discordância não deixe de escrever.
      Att.
      Edmar

Deixe uma Resposta

Preencha os seus detalhes abaixo ou clique num ícone para iniciar sessão:

Logótipo da WordPress.com

Está a comentar usando a sua conta WordPress.com Terminar Sessão / Alterar )

Imagem do Twitter

Está a comentar usando a sua conta Twitter Terminar Sessão / Alterar )

Facebook photo

Está a comentar usando a sua conta Facebook Terminar Sessão / Alterar )

Google+ photo

Está a comentar usando a sua conta Google+ Terminar Sessão / Alterar )

Connecting to %s