Lombalgia e Lombociatagia

Resumo de Aula – Lombalgia e Lombociatalgia – Curitiba, 04/02/2013

Prof. Edmar Stieven Filho Universidade Federal do Paraná

Público-alvo – 3º grau – alunos de profissões da saúde.

Objetivo – apresentar as principais causas de dor e a propedêutica da dor lombar, capacitando o aluno a orientar o paciente e encaminhá-lo para avaliação se for pertinente.

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Definição e Conceitos

  • Lombalgia é o termo genérico para dores na coluna lombar.

Imagem retirada de: http://www.eorthopod.com/content/low-back-pain

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  • Lombociatalgia é a dor lombar associada a irradiação para territórios do nervo ciático (perna e pé), acometendo grupos musculares e dermatomos específicos. Os casos de lombociatalgia têm abordagem diagnóstica e terapêuticas diferentes da lombalgia.

Imagem retirada de: http://solomonsseal.wordpress.com/2010/03/24/treating-low-back-pain-sacral-pain-sciatica-with-solomon%E2%80%99s-seal/

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Dos distúrbios dolorosos que afetam o homem, a lombalgia é ultrapassada em frequência apenas pela cefaleia. Apesar de comum apenas 15% dos casos chega-se ao diagnóstico etiológico (causa) da dor.

A apresentação clínica inicial é quase sempre inespecífica, ou seja, não sabemos a causa. Esta patologia (doença) mecânica e degenerativa pode ser aguda ou crônica, com envolvimento neurológico ou não.

As dores lombares ditas mecânicas, primárias ou inespecíficas são aquelas que não sabemos a real causa. Pode ser por exemplo por processo inflamatório em estruturas ligamentares da coluna, como mostra a figura abaixo.

Imagem retirada de: http://solomonsseal.wordpress.com/2010/03/24/treating-low-back-pain-sacral-pain-sciatica-with-solomon%E2%80%99s-seal/

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Na lombalgia mecânica a dor é lombar e nas nádegas que pode se irradiar para coxa posterior.

A dor irradiada para nádegas e coxa pode ser gerada em várias regiões da coluna, como articulação facetaria e ligamento longitudinal. Este tipo de quadro melhora em três a quatro dias, com recuperação completa, seja aplicado o tratamento ou não.

A lombalgia inespecífica ocorre eventualmente em 80% da população. Nestes casos o tratamento é anti-inflamatório não hormonal, com um período curto de repouso (1-3 dias). Após esse período exercícios e retorno a atividade laboral devem ser encorajados.

As causas que podem contribuir para uma cronificação de uma lombalgia primária são: insatisfação laboral, obesidade, fumo, distúrbios psicossociais, ganhos secundários, alta demanda física, atitudes posturais inadequadas.

O retorno rápido deve-se ao fato de que quanto mais tempo o paciente fica fora de suas funções, mais difícil é o retorno. Pacientes com seis meses de afastamento têm apenas 50% de chance de retorno a atividade prévia.

A persistência da dor não significa falha no tratamento, mas exige medidas adicionais.

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A evolução da Lombalgia:

A teoria da degeneração espinhal admite que todas as colunas degeneram e que os tratamentos são para alívio sintomático. Acredita-se na incapacidade de cura do processo degenerativo. Os estágios de degeneração podem ser divididos em três fases:

  • 15-45 anos ” caracterizado por lesões circunferências radiais no disco intervertebral e sinovite facetaria.
  • 35-75 anos ” instabilidade, rotura interna do disco, obsorção progressiva do disco, degeneração da articulação facetaria com frouxidão. Nesta fase é que normalmente são encontrados associação com sintomas neurológicos. Eles podem acontecer por estenose do canal ou por compressão de uma raiz específica. Uma herniação de 4 mm já pode ser suficiente para causar sintomas.

Imagem retirada de: http://www.backpainhelptoday.com/herniated-disc/

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  • 60 anos ” processo de estabilização. Desenvolvimento de osso hipertrófico nas vértebras e facetas, levando a ancilose.

Imagem retirada de: http://woodlandsphysio.com.au/problem-types/arthritis/lumbar-arthritis/

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  • Ancilose ou anquilose= é uma rigidez de uma articulação, resultado de uma lesão ou doença (Wikipedia)

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Lombalgias secundárias

Lombalgias secundárias são aquelas em que encontramos a exata etiologia (causa) da dor. Alguns exemplos:

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Neoplasia:

Na dor lombar por osteoma osteoide (tumor ósseo benigno) há liberação de prostaglandinas tumorais na madrugada, causando dor noturna. Este tipo de dor lombar está associado ao alívio com uso de salicilato (Aspirina®).

Imagem retirada de: http://www.back.com/print.php?page=causes-tumors-benign.html

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Causas Reumatologicas:

As lombalgias por espondiloartropatias soronegativas são mais intensas pela manhã, influenciado pelo ciclo circadiano do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo. Dor sem melhora por mais de três meses, rigidez matinal e melhora com atividade física, quando presentes conferem 95% de sensibilidade e 85% de especificidade para o diagnóstico de espondiloartropatia soronegativa.

  • Espondiloartropatias soronegativas= grupo de doenças da coluna vertebral e esqueleto axial que possuem estado sérico negativo. “Seronegativo” se refere ao fato que estas doenças são negativas para o fator reumatoide (exame laboratorial). (Wikipedia)

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Testes importantes:

Nos testes e historia podemos saber se a irradiação da dor lombar para os membros inferiores se deve a uma compressão radicular (raiz nervosa) ou pela diminuição do canal vertebral.

No estreitamento do canal medular a dor é normalmente noturna. Piora no caminhar em descida e melhora com subidas, o que diferencia da claudicação vascular. A extensão da coluna lombar é dolorosa. Nestes casos a manobra de Romberg é positiva e Lasègue é negativo.

  • Manobra de Romberg  – o paciente fica em pé com um pé próximo ao outro. Pede-se que o paciente feche os olhos. A perda de equilíbrio ao fechar os olhos é um sinal positivo.

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Exemplos de patologias que podem levar a diminuição do canal vertebral são a espondilolistese e a artrose avançada.

  • Espondilolistese= deslocamento anterior de uma vértebra ou da coluna vertebral em relação à vertebra inferior. (Wikipedia)

Imagem retirada de: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00053

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  • Manobra de Lasègue – Teste da Elevação ” foi descrita em 1881 por Forst mas atribuída a seu professor Lasègue. Inicialmente ela tinha a intenção de distinguir as patologias do quadril das ciáticas. O teste se caracteriza pela elevação da perna entre 30-70° com produção de dor no dermatomo de L4, L5 ou S1. Caso contrário o teste é negativo.

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A reprodução da dor no dermatomo acontece no Teste de Lasègue. O teste pode ser sensibilizado pela extensão dorsal do pé (aumento da dor) e dessensibilizado com a flexão do joelho (a dor desaparece).

Dermatomo= área da pele que é inervada por fibras nervosas que se originam de um único gânglio nervoso dorsal. (Wikipedia)

Na hérnia discal o teste de Lasègue é positivo e de Romberg é negativo. A flexão da coluna lombar causa dor por forçar o disco intervertebral para traz. A dor alivia ao deitar-se.

O teste de Lasègue reproduzido pela elevação da perna contralateral é considerado patognômonico de hérnia discal.

O dermatomo e grupo muscular acometido indicam a raiz, sendo assim a forma ideal de identificação do local do acometimento. As principais raízes acometidas são:

  • L4 – normalmente acometido pela hérnia discal do nível L3-L4.

o Sensibilidade: região medial da perna

o Força: inversão do pé

o Reflexo: quadricipital

Imagem retirada de: Neurologia para Ortopedistas – Stanley Hoppenfeld (1985)

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  • L5 – normalmente acometido pela hérnia discal do nível L4-L5.

o Sensibilidade: espaço entre o 1° e 2° pododáctilo

o Força: elevação do hálux

o Reflexo: não há

Imagem retirada de: Neurologia para Ortopedistas – Stanley Hoppenfeld (1985)

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  • S1 – normalmente acometido pela hérnia discal do nível L5-S1.

o Sensibilidade: região lateral do pé.

o Força: eversão do pé ou flexão plantar.

o Reflexo: aquileu.

Imagem retirada de: Neurologia para Ortopedistas – Stanley Hoppenfeld (1985)

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A avaliação das raízes de L5 e S1 pode ser feita com o pedido para o paciente caminhar na ponta dos pés e nos calcanhares. A incapacidade de andar na ponta dos pés representa comprometimento da raiz de S1. A incapacidade de andar nos calcanhares representa comprometimento da raiz de L5.

Uma outra manobra positiva é a de Valsalva. O paciente faz a expiração forçada, não permitindo a saída de ar, em um esforço parecido com o de evacuar. Em caso positivo a dor radicular é reproduzida.

95% do comprometimento das raízes ocorre em L4 ou L5. Comprometimentos de raízes mais altas causam dor anterior na coxa.

A dor anterior na coxa por comprometimento de raízes altas é chamado de Cruralgia. Os sintomas são exacerbados com o paciente em decúbito ventral.e flexão súbita do joelho ou extensão do quadril.

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Fatores Psicossomáticos

Psicossomática= efeitos de fatores sociais e psicológicos sobre processos orgânicos do corpo e sobre o bem-estar das pessoas. (Wikipedia)

Outro aspecto inegável da Lombalgia e Lombociatalgia é o comprometimento psicológico. Muitas vezes fazer o diagnóstico diferencial entre patologia psicológica e orgânica é desafiador, porém fundamental para o sucesso do tratamento, seja ele conservador ou cirúrgico.

Existe uma série de testes psicológicos associados a lombalgia. Um deles é o Inventario de Personalidade Multifásica de Minessota (MMPI). Neste teste quantitativo, pacientes com pontuação acima de 75 tem apenas 15% de chance de um bom resultado após o tratamento cirúrgico, independente da gravidade da patologia.

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Emergência:

Um dos diagnósticos diferenciais mais importantes é a síndrome da cauda equina. É caracterizado por anestesia em sela (virilha) disfunção da bexiga (incontinência urinaria) e perda progressiva e rápida da função dos membros inferiores (paralisia progressiva). A síndrome da cauda equina é uma emergência cirúrgica e se não tratada pode levar o paciente a paraplegia.

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Exames complementares

Radiografia – são inespecíficas na lombalgia. Mostram degenerações e estenoses de canal avançadas.

Tomografia – método que avalia os contornos ósseos com mais precisão, como as vértebras e apófises.

Ressonância Magnética – avalia com qualidade os desarranjos discais e particularmente útil para avaliar o canal vertebral.

Eletroneuromigrafia – único método para avaliar a fisiologia das raízes nervosas.

Importante ressaltar que o diagnóstico de lombalgia e lombociatalgia, assim como seus diagnósticos diferencias, é eminentemente clínico. Os achados de imagem não podem ser sobrevalorizados, pois eles têm alto índice de falso positivo.

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Tratamento

No quadro de crise dolorosa, uma das indicações é o repouso. Normalmente a posição de alívio é o decúbito lateral com os joelhos flexionados.

Após o controle da dor a educação do paciente é importante. Uma das formas de orientação é a Escola da Coluna (Back School). Este protocolo educacional foi desenvolvido na Suécia e consiste em três fazes:

  1. Aula sobre anatomia e funções da coluna
  2. Aula sobre a influência dos movimentos na coluna
  3. Aplicação prática do conhecimento com simulações das tarefas laborais e do dia-a-dia.

O tratamento medicamentoso inicia com acetominofen, dipirona e anti-inflamatorio não hormonal.

Opioides podem ser usados, mas deve se ter um cuidado especial com pacientes com lombalgia crônica, pelo risco de dependência.

Relaxantes musculares como carizoprodol ou ciclobenzaprina são eficazes na associação com a analgesia.

Os antidepressivos tricíclicos são uma opção para lombalgia crônica, mesmo nos casos não associados a depressão.

A infiltração epidural de corticoide, opioide e anestésico é uma opção para falha no tratamento conservador. Este procedimento também confirma o diagnóstico, pois a infiltração do local que origina a dor leva a diminuição dos sintomas, que pode provir, por exemplo de uma compressão radicular ou alteração facetaria.

Infiltracao Epidural consiste na aplicação da medicação analgésica e anti-inflamatória no espaço epidural como mostra a figura abaixo.

Imagem retirada de: http://www.croatianmedicaltourism.com/minimally-invasive-procedure-in-croatia-epidural-steroid-infiltration-esi/

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Tratamento Cirúrgico.

A indicação absoluta de cirurgia é a síndrome da cauda equina. Outras indicações são:

  • falha no tratamento conservador (mínimo 3 meses)
  • déficit neurológico progressivo (perda de força, movimento ou piora da sensibilidade)
  • dor intratável ao tratamento conservador

Na hérnia discal, sem degeneração associada, pode ser tratada por discectomia clássica, microcirurgia ou endoscopia. Estes procedimentos são igualmente eficazes.

A vantagem da microdiscectomia e cirurgia endoscópica é um menor sangramento, diminuição na medição analgésica no pós-operatório e uma recuperação mais rápida do paciente. A desvantagem é uma curva de aprendizado mais longa do cirurgião.

Microdiscectomia:

Imagem retirada de: http://www.spinesurgery-wecareindia.com/procedure/micro_discectomy_treatment.html

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No caso de presença de instabilidade é necessário artrodesar a articulação com material de síntese,normalmente parafuso pediculado por acesso posterior.

  • Artrodese= é uma rigidez de uma articulação, resultado de um procedimento médico

Um exemplo clássico da indicação de artrodese é a espondilolistese avançada. A espondilolistese acontece quando ocorre uma fratura por sobrecarga da pars articular (espondilolise) e uma veretebra desliza sobre a outra, diminuindo o espaço do canal vertebral. Normalmente isso ocorre entre L5 e S1.

Nos casos avançados de listese, principalmente acima de 50% de escorregamento do corpo vertebral os sintomas de compressão medular, conforme previamente descritos podem aparecer.

Nestes casos a discectomia não faz sentido, sendo a artrodese o tratamento de escolha. A artrodese fixa a articulação, promovendo a consolidação dela, sacrificando o movimento.

Outros exemplos de indicação de artrodese são:

  • instabilidade constatada no Rx dinâmico de coluna (flexão e extensão)
  • resecção da faceta articular acima de 50%

Artrodese de coluna lombar:

Imagem retirada de: http://www.alefhmedical.com.br/site/produtos/ortopedia/052/medyssey-waveflex-sistema-semi-rigido.php

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A artrodese sobrecarrega as articulações sobrejacentes, levando a aceleração destas articulações a longo prazo. Em vista disso foram desenvolvidos sistemas de fixação dinâmica, em que o movimento vertebral é preservado após o procedimento cirúrgico. O sistema dinâmico pode ser uma protetização do corpo vertebral ou um sistema de parafusos pediculares dinâmico.

Apesar de ser um conceito interessante, ainda não há nenhum estudo clinico de qualidade que justifique o uso deste tipo de fixação (Orthopedics, 2007)

Prótese de Disco Intervertebral:

Imagem retirada de: http://www.eorthopod.com/content/lumbar-artificial-disc-replacement

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Referências

Cirurgia Ortopédica Campbell 10 ° Edição, Cap. 39 Lombalgia e Transtornos dos Discos Intervertebrais

Projeto Diretrizes – Coluna Vertebral: Cirurgia com Fixação Dinâmica Posterior (http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/02-Coluna_Vertebral.pdf)

Projeto Diretrizes – Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias (http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/072.pdf)

Projeto Diretrizes – Hérnia de Disco Lombar no Adulto Jovem (http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/29-hernia.sc.lom.adul.pdf)

Artigo de Revisão – “Escola de Coluna”: Revisão Histórica e Sua Aplicação na Lombalgia Crônica (http://www.scielo.br/pdf/rbr/v45n4/v45n4a06.pdf)

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