Fratura por Stress

Atualizado – 26/03/12

A fratura por insuficiência pode vir por um osso patológico, como osteoporótico, ou pela

exigência excessiva de uma atividade esportiva (DIXON et al., 2011).

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Típica fratura por insuficiência em osso patológico (osteoporose):

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Neste post nos dedicaremos a lesões por etiologia esportiva. Nestes casos 95% das fraturas são em membros inferiores,

pois o esforço esportivo se concentra nestes membros. A primeira descrição da fratura por stress veio de um médico

do exército alemão em 1855 (BREITHAUPT, 1855). Muitos estudos de fratura por stress são realizados em recrutas

do exército até hoje. Está aumentando a incidência de fraturas por stress nos consultórios de traumatologia esportiva.

Alguns motivos podem explicar este fato, um deles é o aumento da prática da corrida e rua, o esporte que mais cresce no país.

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Também aumenta o indíce de fraturas deste tipo em crianças. Uma hipótese para isso seria o grande número de prática esportiva competitiva em crianças. Neste ponto cabe um parênteses especial. Temos por um lado o aumento considerável da obesidade infantil e por outro o aumento das lesões esportivas em crianças competitivas (BIBER; GREGORY, 2010). Não há mais espaço para crianças normais?

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As fraturas por stress podem ser graduadas da seguinte forma:

Fonte: (FREDERICSON, M et al., 1995)

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É de extrema importância lembrar que os números acima são guias para conduta médica e que a decisão de retorno ao esporte só pode ser tomada por um médico apto, que esteja acompanhando o paciente periodicamente.

Mesmo sendo esta a classificação mais usada e citada na literatura, ela foi feita para membros inferiores de corredores e nem sempre se aplica a todas as modalidades e localizações (FREDERICSON, M et al., 1995).

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Outro ponto importante é que o diagnóstico da fratura por stress tem que ser feita com critérios clínicos. É comprovado que 40% dos atletas de corrida assintomáticos têm algum tipo de alteração de imagem de grau I ao III, que não significam nada. Nunca é de mais falar que o diagnóstico é feito por um ser humano devidamente formado para isso e não por imagens de máquinas (BERGMAN, A GABRIELLE et al., 2004).

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Um fator chave para diagnoticar e conduzir a fratura por stress são as questões alimentares. Em esportes com controle de peso, 20% dos homens tem distúrbio alimentar e 40% das mulheres. Em atividades como patinação artística, ballet e ginástica a tríade da mulher atleta chega a afetar 60% das atletas de alto nível (FEINGOLD; HAME, 2006). Existe uma estreita relação entre os disturbios alimentares e as fraturas por stress.

Em atividades com rigoroso controle alimentar também é comum encontrar a tríade da mulher atleta. Ela foi descrita em 1992 pelo colegiado de medicina esportiva dos EUA. São os tres pontos da tríade:

1- Distúrbios alimentares – anorexia ou bulemia.

Bailarina na Barra de Fernando Botero

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2- Distúrbios Menstruais – sem atingir a menarca aos 16 anos, ausência de menstruação de 3 a 6 ciclos

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3- Oteopenia/Osteporose

Resurection Health Care

(YEAGER et al., 1993)

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Outro fator importante nas fraturas por insuficiência são as questões hormonais.

Testosterona tem influencia anabólica na placa de crescimento.

Estrogênio tem influência na massa óssea, principalmente em osso esponjoso, por isso que alguns autores acham que mulheres têm mais fratura por stress no colo do fêmur, pelve e sacro.

O estrogênio e a testosterona captam o Ca sérico e depositam na massa ossea por estímulo osteoclástico, como mostra o esquema abaixo (FEINGOLD; HAME, 2006).

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A localização das fraturas podem ser divididas conforme a atividade esportiva.

Em atividades de explosão muscular como sprinters e saltadores são mais comuns fraturas de stress no pé. Em corredores de longa distância na pelve e ossos longos.

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Exames de rotina para Fratura de Stress:

Overtraining

žCORTISOL
žCPK
žUREIA
žTGO
žTGP
ž

Metabolismo Mineral

žPTH intacto
žFOSFATASE ALCALINA
žFOSFORO
ž25 (OH) D
žCALCIO IONICO
žCALCIO TOTAL

        Tireoide

žTSH
žT4 LIVRE
ž

Tríade

žTESTOSTERONA
žTESTOSTERONA LIVRE
žFSH
žLH
žESTRADIOL
žPROGESTERONA

Os locais mais comuns, seus riscos de complicações e tratamento estão descritos abaixo:

Colo do Fêmur – Alto risco

A fratura do colo do fêmur pode se localizar na área de tensão ou compressão. As fraturas na área de tensão são mais propensas a desvios e existe uma recomendação de cirurgia. Alguns autores recomendam que fratura por stress em área de compressão com acometimento de mais de 50% do colo também seja tratada com cirurgia.

Apesar disso existem relatos de tratameto adequado de fraturas por stress do colo em área de tensão de forma  conservadora (FULLERTON; SNOWDY, 1988).

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Exemplo de Fratura por Stress do Colo do Fêmur em área de tensão.

Link direto

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Exemplo de Fratura por Stress do Colo do Fêmur em área de compressão.

Link direto
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Anterior da Tíbia

Área de distração – alto risco de complicações.

Maus resultados com tratamento conservador.

Considerar tratamento cirúrgico com haste intramedular.


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Maléolo medial

Área de distração, mal resultado.

Tratamento inicial conservador (6 semanas).


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Navicular

Fratura da cortical superior pode ser tratada conservadoramente (tipo I).

Fraturas do corpo devem ser tratadas com cirurgia (tipo II e III).


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Base do 5º

Lesões por distração.

Considerar cirurgia em atletas de alto nível.


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Sesamoides

Comum em bailarinas, dançarinas e ginástica rítmica.

Tentativa de tratamento conservador por 6 semanas, se falha considerar sesamoidectomia (recuperação em 10 semanas).

Fonte: Concordortho


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São lesões de Baixo risco:

Sacro, ramos púbicos, diáfise femoral, posterior de tíbia, fíbula, diáfise dos metatarsos

Abaixo figura de uma lesão grau III de baixo risco, tratamento conservador com retirada da corrida e orientação.

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Outra imagem de lesão de baixo risco em região de metáfise tibial. Lesão grau II realizado tratamento conservador com diminuição de atividade física.

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Fratura por Stress de Membros Superiores:

Fratura por stress de MMSS são extremamente raras e normalmente são motivos para relato de caso.

O tratamento inicial é sempre conservador, mesmo porque com o número reduzido de casos é difícil  provar um procedimento

cirúrgico efetivo.

Lesão fratura por stress no capitato – 4 casos relatado na literatura (2011):

Link direto

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Relações antropométricas

Existem trabalhos na literatura que fazem relação de antropometria com a incidência de fratura por stress. Apesar de ter uma associação, não esta provada a relação de causa e efeito (GILADI et al., 1991).

Temos a tendência a acreditar que a fratura por stress venha de fatores hormonais, alimentares e pratica esportiva, com muito mais propriedade do que de fatores antropométricos, concordando com alguns autores e discordando de outros (GILADI et al., 1991; HUBBARD et al., 2009; WENTZ et al., 2011).

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Vitamina D

A Vitamina D tem papel fundamental no metabolismo ósseo. Além disso, o seu déficit sérico foi associado com o aumento de fratura por stress (MCCLUNG; KARL, 2010). Este ano, todos os atletas com fratura por stress que passaram pela avaliação metabólica com nosso grupo tinham déficit de Vit D. Esse item merece um estudo epidemiológico mais aprofundado. Veja no esquema abaixo a importancia da Vit D no metabolismo ósseo.

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Bifosfonatos – Alendronato

O uso de bifosfonatos no tratamento da fratura por stress é discutível na literatura. Existem os que defendem seu uso pelo alivio rápido da dor. Ainda é necessário um estudo com controle placebo para confirmar esta informação (SHIMA et al., 2009; CHAMBERS et al., 2011). Outros são contra o uso da medicação pelos efeitos teratogênicos encontrados em animais com uso crônic o (HARRAST; COLONNO, 2010).

Um dos pontos mais questionados no uso de bifosfonatos é sua real eficácia e sua segurança em longo prazo. Biópsias de ossos com fratura em pacientes com uso crônico de bifosfonato mostram consolidação retardada ou ausente. (LENART et al., 2008) Também há uma série de relatos de fraturas atípicas, ligadas ao uso crônico dos bifosfonatos. (ING-LORENZINI et al., 2009; LENART et al., 2008; NEVIASER et al., 2008; SCHNEIDER, 2009)

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Prevenção

Os estudos para prevenção de lesões de stress ainda são pobres. Há uma necessidade imediata de novos dados literários para embasamento de medidas preventivas eficazes (CRAIG, 2008). As unicas medidas a serem tomadas são as genéricas como alimentação adequada e um treinamento monitorado por um profissional de educação física.

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Uso de Anti-inflamatório

AINH pode atrasar a consolidação da fratura por stress. Este conceito é teórico, sem comprovação clínica (FEINGOLD; HAME, 2006).

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Agradeço ao colega e amigo, Claudionor Delgado do Nascimento, pela discussão e colaboração com este post no quesito “Uso de Bifosfonatos”.

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 Link para Slides da aula: LINK

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Referências

BERGMAN, A GABRIELLE; FREDERICSON, MICHAEL; HO, C.; MATHESON, G. O. Asymptomatic tibial stress reactions: MRI detection and clinical follow-up in distance runners. AJR. American journal of roentgenology, v. 183, n. 3, p. 635-8, 2004. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333349&gt;. Acesso em: 7/9/2011.

BIBER, R.; GREGORY, A. Overuse injuries in youth sports: is there such a thing as too much sports? Pediatric annals, v. 39, n. 5, p. 286-92, 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20506982&gt;. Acesso em: 31/8/2011.

BREITHAUPT, J. Zur Pathologie des Menschlichen Fusses. Medizin Zeitung, v. 4, p. 169-77, 1855.

CHAMBERS, S. A; CLARKE, A.; WOLMAN, R. Treatment of lumbar pars interarticularis stress injuries in athletes with intravenous bisphosphonates: five case studies. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, v. 21, n. 2, p. 141-3, 2011. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21358506&gt;. .

CRAIG, D. I. Medial tibial stress syndrome: evidence-based prevention. Journal of athletic training, v. 43, n. 3, p. 316-8, 2008. Disponível em: <http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2386425&tool=pmcentrez&rendertype=abstract&gt;. .

DIXON, S. NEWTON, J.; TEH, J. Stress fractures in the young athlete: a pictorial review. Current problems in diagnostic radiology, v. 40, n. 1, p. 29-44, 2011. Elsevier Inc. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21081210&gt;. Acesso em: 1/9/2011.

FEINGOLD, D.; HAME, S. L. Female athlete triad and stress fractures. The Orthopedic clinics of North America, v. 37, n. 4, p. 575-83, 2006. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17141015&gt;. Acesso em: 1/9/2011.

FREDERICSON, M; BERGMAN, A G; HOFFMAN, K. L.; DILLINGHAM, M. S. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. The American journal of sports medicine, v. 23, n. 4, p. 472-81, 1995. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7573660&gt;. Acesso em: 8/9/2011.

FULLERTON, L. R.; SNOWDY, H. A. Femoral neck stress fractures. The American journal of sports medicine, v. 16, n. 4, p. 365-77, 1988. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3189661&gt;. Acesso em: 8/9/2011.

GILADI, M. MILGROM, C. SIMKIN, A.; DANON, Y. Stress fractures. Identifiable risk factors. The American journal of sports medicine, v. 19, n. 6, p. 647-52, 1991. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1781506&gt;. Acesso em: 8/9/2011.

HARRAST, M. A; COLONNO, D. Stress fractures in runners. Clinics in sports medicine, v. 29, n. 3, p. 399-416, 2010. Elsevier Ltd. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20610029&gt;. Acesso em: 1/9/2011.

HUBBARD, T. J. CARPENTER, E. M.; CORDOVA, M. L. Contributing factors to medial tibial stress syndrome: a prospective investigation. Medicine and science in sports and exercise, v. 41, n. 3, p. 490-6, 2009. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19204603&gt;.

ING-LORENZINI, K.; DESMEULES, J.; PLACHTA, O. et al. Low-energy femoral fractures associated with the long-term use of bisphosphonates: a case series from a Swiss university hospital. Drug safety : an international journal of medical toxicology and drug experience, v. 32, n. 9, p. 775-85, jan 2009.

LENART, B. A.; LORICH, D. G.; LANE, J. M. Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopausal women taking alendronate. The New England journal of medicine, v. 358, n. 12, p. 1304-6, 20 mar 2008.

MCCLUNG, J. P.; KARL, J. P. Vitamin D and stress fracture: the contribution of vitamin D receptor gene polymorphisms. Nutrition reviews, v. 68, n. 6, p. 365-9, 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20536781&gt;. Acesso em: 1/9/2011.

SHIMA, Y. ENGEBRETSEN, L. IWASA, J. KITAOKA, K.; TOMITA, K. Use of bisphosphonates for the treatment of stress fractures in athletes. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, v. 17, n. 5, p. 542-50, 2009. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19048230&gt;. Acesso em: 1/9/2011.

NEVIASER, A. S.; LANE, J. M.; LENART, B. A.; EDOBOR-OSULA, F.; LORICH, D. G. Low-energy femoral shaft fractures associated with alendronate use. Journal of orthopaedic trauma, v. 22, n. 5, p. 346-50, 2008.

SCHNEIDER, J. P. Bisphosphonates and low-impact femoral fractures: current evidence on alendronate-fracture risk. Geriatrics, v. 64, n. 1, p. 18-23, jan 2009.

WENTZ, L. LIU, P.-Y. HAYMES, E.; ILICH, J. Z. Females have a greater incidence of stress fractures than males in both military and athletic populations: a systemic review. Military medicine, v. 176, n. 4, p. 420-30, 2011. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21539165&gt;. .

YEAGER, K. K. AGOSTINI, R. NATTIV, A.; DRINKWATER, B. The female athlete triad: disordered eating, amenorrhea, osteoporosis. Medicine and science in sports and exercise, v. 25, n. 7, p. 775-7, 1993. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8350697&gt;. Acesso em: 8/9/2011.

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12 thoughts on “Fratura por Stress

  1. Olá Dr! Gostaria de saber se é normal ocorrer fratura por stress em uma criança de dois anos? A criança teve uma queda e depois de 20 dias somente mancou por 17dias.Desde já agradeço sua informação .

    • Olá Franciele.

      Agradecemos pela sua pergunta e ficamos felizes com seu interesse no assunto. Porém, não podemos falar sobre tratamentos específicos diretamente pelo site. São regras de ética que temos que respeitar.
      Recomendamos que, para questões que envolvam diagnóstico, consultas ou medicamentos, consulte um médico especialista da área.
      Pedimos desculpas por não poder ajudar desta vez.

      Código de ética médica: Resolução CFM nº 1931, de 17 de setembro de
      2009
      Capítulo XIII
      PUBLICIDADE MÉDICA
      É vedado ao médico: Art. 114. Consultar, diagnosticar ou prescrever por
      qualquer meio de comunicação de massa.

  2. Parabéns pelo conteúdo, muito didático e baseado em evidência cientifica!!
    O deficit de vit D parece ter ser fator importante a ser estudado no metabolismo ósseo, na grande maioria do atletas que participei da reabilitação, apresentava esse tipo de deficit, porém ainda não encontrei nada na literatura que sustente esse achado, caso o Sr tenha conhecimento de algum trabalho, gostaria de pedir que me envie para leitura.

    Um Abraço

    • Ola Altair.
      Desculpe a demora para responder. Minhas pesquisas sao sobre trauma esportivo e nao na area de VIT D, portanto minhas opinioes seriam a de qualquer leitor do assunto. Mas recomendo uma pesquisa rapida no TRIP DATABASE que tem mandado updates semanais sobre o assunto.
      Se nao souber o q eh trip de uma olhadada neste post: CLIQUE AQUI.

      abcos
      edmar

  3. Oi Dr.,eu sofri uma fratura no maleolo medial,mas a fratura foi pequena tanto é que o médico não conseguiu visualiza-la somente pelo Rx e como eu estava com muita dor pediu uma TC e só através da TC foi possível visualizar a fratura.A fratura não deslocou e por tanto já faz 10 dias que estou com gesso e sem poder pisar no chão o médico pediu para eu retornar com 17 dias.O senhor acha possível que com 17 dias eu já possa tirar o gesso e pisar no chão??E no caso como eu li aqui no site o senhor acha que se tomar vitamina D ajudaria na minha recuperação????Obrigado

    • Olá!

      Agradecemos pela sua pergunta e ficamos felizes com seu interesse no nosso site.
      Porém, não podemos falar sobre tratamentos específicos diretamente pelo site. São regras de ética da categoria, que temos que respeitar.
      Recomendamos que, para questões que envolvam diagnóstico, consultas ou medicamentos, consulte um especialista da área.
      Pedimos desculpas por não poder ajudar desta vez.

      Código de ética médica: Resolução CFM nº 1931, de 17 de setembro de
      2009
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      qualquer meio de comunicação de massa.

  4. queria saber + sobre a coalizao tarsal , se é considerado uma deficiencia fisica , para fins de concurso.decobri esse mal com 31 anos de idade e faz um ano que esta anomalia mudou a minha vida , já nao consigo desempenhar tarefas simples do dia a dia . se o uso do coturno militar influencia na dor. e sobre a artrodese triplice , isto é garantia de cura ? desde ja agradeço a att.

    • Olá!
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      Agradecemos pela sua pergunta e ficamos felizes com seu interesse no assunto. Porém, não podemos falar sobre tratamentos especificos diretamente pelo site. São regras de ética da categoria, que temos que respeitar.
      Recomendamos que, para questões que envolvam diagnóstico, consultas ou medicamentos, consulte um especialista da área.
      Pedimos desculpas por não poder ajudar desta vez.
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      Código de ética médica: Resolução CFM nº 1931, de 17 de setembro de 2009
      Capítulo XIII
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      É vedado ao médico: Art. 114. Consultar, diagnosticar ou prescrever por
      qualquer meio de comunicação de massa.

    • Ola Dr. Dornelles.
      Acho que pode ser endemico, como vc comentou na nossa reuniao. Final do ano quero juntar estes dados para analisarmos e ser possivel tirar alguma conclusao mais embasada..
      abcs
      edmar

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